人類白細胞抗原系統與病理性妊娠的相關性
發佈時間： 2003-2-26 作者：居中亮　范麗安
妊娠是一個複雜的生理過程，從免疫學上來看類似於器官移植。帶有父方異體
抗原成分的胚胎，對母體來說是一個移植物，母體免疫系統對此進行識別，並產生
免疫應答。但就其結局而言又與器官移植不同，母體對胎兒產生保護性免疫應答，
直至胎兒娩出。可以設想，一旦母胎之間的平衡失調，那麼，異體的胚胎抗原將被
排斥，並造成臨床上的病理性妊娠，如流產、不孕、妊高征、早產、低體重兒等。
目前，病理性妊娠的病因及發病機理還不清楚。

隨著免疫學的發展，越來越多的學者致力於探討病理性妊娠的免疫機理，並取
得了一定進展。其中，從免疫遺傳的角度探討人類白細胞抗原(HLA)與疾病的相關
性研究特別引人矚目。HLA是位於人6號染色體短臂上一群高度多態性的緊密連鎖的
基因群，它所編碼的主要組織相容性抗原，在特異性免疫中處於中心地位。現已表
明，HLA不僅控制著同種排斥反應，而且與機體免疫應答、免疫調節及某些病理狀
態的產生密切相關。HLA抗原可分為3類，即：HLA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。HLA-Ⅰ類抗原受
控於A、B、C、E、F、G位點。而其中的A、B、C位元點所編碼的分子歸為經典HLA-Ⅰ 類(classical HLA-Ⅰ, HLA-Ⅰa)分子，HLA-Ⅰa等位元基因位元點顯示多態性並廣泛分 布於有核細胞表面，它將內源性多?遞呈給CD8陽性毒性T細胞。與之相對，把E、
F、G位元點所編碼的分子稱為非經典HLA-Ⅰ類(non-classical HLA-Ⅰ, HLA-Ⅰb)分
子，HLA-Ⅰb僅顯示有限的等位元基因，並且分子表達也僅限於少數特定組織，其功
能除G外尚不清楚。HLA-Ⅱ類抗原受控於DP、DQ、DR位點，它們分佈於B淋巴細胞、 巨噬細胞和活化的T細胞表面，其功能是將外源性抗原?遞呈給CD4陽性T細胞。HL A-Ⅲ類分子主要為一些補體成分，C2、C4、Bf〔1〕。有關HLA與疾病相關性的研究 已有40多年歷史，並發現許多疾病與HLA相關，如：強直性脊柱炎與HLA-B27相關,Ⅰ型糖尿病與HLA-DQA1、HLA-DQB1相關，類風濕性關節炎與HLA-DR4相關，系統性 紅斑狼瘡與HLA-C2及C4有關。通過HLA與疾病相關性的研究，力圖找到與疾病相關 的易感或抵抗基因。因此，對於疾病病因學研究有重要意義〔2〕。
　

80年代，人們在對Hutterite族婦女的研究中首次發現妊娠與HLA有關。選擇H
utterite族婦女作為研究物件，是因為這個民族高度近親婚配，導致夫婦間共有H
LA位點增多；並且，由於不控制生育，使家庭人口眾多(平均每戶8個小孩)。因此
，Hutterite族婦女是進行妊娠與HLA相關性研究的合適物件。現有研究發現，夫婦
雙方共有HLA抗原數與生育間隔期相關，即生育10個孩子夫婦共有HLA抗原0個，需
用13.73年；夫婦共有抗原1個，需用14.50年；夫婦共有抗原2個以上，需用19.00
年。研究還表明，當夫婦共有HLA-DR抗原時，平均生育孩子數為6.5個，而那些不
共用HLA-DR的夫婦，平均生育孩子數則為9.0個。由上可見，HLA與妊娠相關聯〔3
〕。
　

以下介紹近年來，有關HLA與幾種常見的病理性妊娠相關性研究的進展。

一、習慣性流產與HLA的相關性

習慣性流產是指排除生殖器官疾病、內分泌失調、受精卵染色體異常、環境因
素所致的原因不明性流產。習慣性流產又可分為原發性習慣性流產，指3次以上連
續早期流產無活胎；繼發性流產，指1次活胎後，連續3次以上流產；潛在性流產，
指2次以上連續早期流產無活胎。最早開展HLA與習慣性流產研究的是Komlos等。他
們發現，在流產組中，夫婦共有HLA-A、HLA-B抗原比例高於正常對照組〔4〕。
　　

在習慣性流產與HLA-Ⅰ類分子中的HLA-A、HLA-B相關的研究中，其結果似乎很
不一致，如Komlos等〔4，5〕的研究表明，習慣性流產與HLA-A相關，而與HLA-B無
關；但也有作者研究認為，習慣性流產與HLA-A、HLA-B均無關〔6∼9〕。
在習慣性流產與HLA-Ⅱ類分子中的HLA-DR、HLA-DQ相關性研究中顯示，原發性
習慣性流產與HLA-DR、HLA-DQ均有相關性，繼發性習慣性流產與HLA-DR，HLA-DQ無 相關性。如Christiansen等〔10〕研究顯示，連續4次以上流產的患者，夫婦共用
DRW17、DQW2抗原比例顯著升高。在1994年，他進一步的研究表明，連續4次以上流 產的原發性習慣性流產患者，夫婦共用HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*0501等位基因比 例明顯增高〔11〕。隨著研究的深入，有人採用前瞻性研究，考察習慣性流產與H LA的相關性。Christiansen等〔12〕對234例習慣性流產患者的研究中發現，4次以
上流產的患者，夫婦共用HLA-DR1/Br和HLA-DR3抗原的比例增高。並且，夫婦共用
上述兩抗原的患者，其中62%再次發生流產；而此兩抗原均陰性的患者，僅29%再次
發生流產。Sbracia等〔13〕對57例原發性習慣性流產患者為期3年的跟蹤調查發現
，再一次發生流產的習慣性流產患者與成功妊娠的習慣性流產患者相比，夫婦共用
HLA-B44、HLA-DR5比例顯著升高。

二、原因不明的不孕症與HLA的相關性

約有10%的育齡婦女患有不孕症，究其原因有輸卵管病變、子宮內膜病變、內
分泌失調、精子功能異常、環境因素及著床失敗等。由於上述原因，造成胚泡在著
床期不能著床而流失。此外，仍有部分不孕症者不能用上述原因解釋，稱為原因不
明的不孕症，它有可能是免疫因素造成的。

早期對HLA與原因不明的不孕症相關性研究中，並未發現兩者有相關性。其中
樣本量太少是一個重要因素。並且，許多研究者未對全部HLA-A、HLA-B、HLA-C、
HLA-DR、HLA-DQ抗原進行研究，而是只研究了其中的部分抗原。
　

近年來，對應用輔助生育技術治療失敗的不孕症患者，研究其HLA抗原與原因
不明的不孕症的關係。Weckstein等〔14〕研究了經體外受精-胚胎移植治療後而未
妊娠的10例患者，通過對其病因學調查，發現3例是由於輸卵管炎症或不通造成不
孕，2例是由於精子異常造成不孕，3例是由於子宮內膜異位症造成不孕，另外2例
為原因不明的不孕症。10例患者中，有7例與其丈夫HLA位點共用數達3個以上，而
10例正常對照中，只有4例與其丈夫共用位點達3個或以上。據Balasch等〔15〕報
道，76例原因不明的不孕症患者中，經輔助生育技術治療後，34例妊娠，6例妊娠
後又流產，36例未能受孕。研究顯示，44.4%婦女經輔助生育技術治療失敗者及21
.5%的成功者與其丈夫共用3個以上的HLA抗原。輔助生育技術成功者與正常對照相
比，無顯著性差異；而失敗者與正常對照相比，則有顯著性差異。失敗者的HLA抗
原中，夫婦共用HLA-DQ的比例非常高。研究顯示，HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR 與原因不明的不孕症的關聯沒有顯著性意義。Jin等〔16〕在123例習慣性流產患者
及經體外受精治療的原因不明的不孕症患者中進行HLA研究，發現夫婦共用HLA-DR
與習慣性流產相關，而共用HLA-DQ與原因不明的不孕症相關。

三、妊高征與HLA的相關性

　妊高征是孕婦特有的疾病，是產科四大死亡疾病之一，而其發病機理仍不清楚
，大量研究表明，免疫因素在妊高徵發病中起重要作用。1978年，Redman等〔17〕
首先在英國婦女中發現，HLA-A、HLA-B純合型與妊高征病情加重有關。進入80年代
以後，這方面的研究更為廣泛。Kilpatrick等〔18〕的研究表明，妊高征與夫婦共
享HLA-DR4有關，並提出HLA-DR4可能是妊高征的易感基因。
　

最近，吳乾渝等〔19〕採用聚合鏈反應合併序列特異的寡核?酸探針雜交方
法，對上海地區漢族妊高征婦女與HLA-DR4相關性進行的研究發現，妊高征與HLA-
A、HLA-B、HLA-C無關，而與HLA-DR4有關，尤其發現HLA-DR4*0405等位元基因頻率顯 著升高。因此認為，此基因可能是妊高征的易感基因。但是，實驗中也發現，部分 妊高征患者，甚至是中、重度患者也未能檢出HLA-DR4位點。這說明，HLA-DR4基因 本身可能並不致病，真正致病的基因與HLA-DR4連鎖作用而導致妊高征。因此，對
HLA-DQ、HLA-DP區位點的研究也是很有必要的。
　

在母胎介面上，母體與胚胎細胞之間存在相互識別。母體識別胚胎的抗原，並
產生封閉抗體。一方面，封閉抗體與母體的細胞毒性淋巴細胞結合，封閉其細胞毒
作用，阻止它對胎兒的殺傷；另一方面，封閉抗體與胚胎細胞上的抗原結合，從而
阻斷了母體的淋巴細胞到胚胎細胞的通路。現代免疫學認為，在器官移植中，供受
雙方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎介面上，母胎HLA相容性越大，
那麼，母體就不能識別胚胎抗原，就不能產生封閉抗體，胚胎得不到封閉抗體的保
護而遭排斥，即產生病理性妊娠，如流產、不孕、妊高征、早產等。Kishore等〔
20〕在對數百例習慣性流產患者的研究中證實，夫婦共用HLA-A、HLA-DR的比例顯
著增高，而其抗胚胎抗原的封閉抗體顯著下降。
　

HLA-G是一種新發現的非經典HLA-Ⅰ類抗原，它在母胎介面上的獨特分佈引人
矚目。它位於HLA遠端300 bp以內，並且與HLA-Ⅰa類抗原有較高的同源性。HLA-G
於1987年被克隆〔21〕，1990年發現它在絨毛遠端的細胞滋養層特異表達〔22〕。
它屬於非經典的HLA-Ⅰb分子。與經典的HLA-Ⅰa的不同之處主要是：(1)HLA-G為單
態性，1995年WHO組織的HLA命名大會報導，HLA-G只有G*01011、G*01012、G*0102 、G*0103 4個等位基因〔1〕。(2)HLA-G分子結構上，分子胞內段很短，並且，由 於其mRNA的選擇性剪切，產生不同的分子異構體為HLA-G1、G2、G3、G4、G5。(3) HLA-G選擇性地在胎盤表達，而HLA-Ⅰa及HLA-Ⅱ分子不在胎盤表達〔23〕。因此， 有人認為，HLA-G的表達可以保護胚胎免受母體淋巴細胞的攻擊。體外混合淋巴細 胞培養表明，胚胎滋養層細胞不能刺激母體蛻膜NK細胞的增殖。有假說認為，HLA -G能與母體蛻膜NK細胞的抑制性受體結合，並傳入抑制性信號，從而抑制了母體蛻 膜NK細胞的活性，造成母體對胚胎抗原的免疫耐受；而胎盤HLA-G表達的下降會造 成病理性妊娠。Colbern等〔24〕的實驗證實，在子癇前期患者中，胎兒終期胎盤
HLA-G表達降低。
　　

目前，有關HLA-G與病理性妊娠相關性的研究還剛開始，值得探討的問題還有
許多，那些與習慣性流產、原因不明的不孕症，妊高征相關聯的HLA單倍體中，是
否帶有特異的HLA-G等位基因，單態性的HLA-G表達的偏離以及母胎HLA-G的相容性
是否會影響著床(導致不孕症及妊高征)或者胚胎的生長(導致早產及低體重兒出生
)，可見，就HLA與病理性妊娠相關性的研究還應繼續深入下去，這將對探討病理性
妊娠的病因及預防提供理論依據。

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目的 探討生長激素受體和泌乳素受體在系統性紅斑狼瘡(SLE)中的意義。方法 用放射受體分析(RLBA)測定25例SLE活動期患者、20例靜止期患者和20例年齡、性別匹配正常對照組外周血單個核細胞(PBMC)的生長激素受體(GHR)和泌乳素受體(PRLR)的容量；用放射免疫分析(RIA)測定血清生長激素(GH)和泌乳素(PRL)。結果 SLE活動期患者PRLR容量（SB 6.7±2.3%，TB 10.5±4.6%）顯著高於SLE靜止期患者（SB 2.5±0.8%，TB8.5±4.3%）及正常對照組（SB1.9±1.2%，TB9.3±6.4%）(P﹤0.05)；SLE活動期患者GHR容量（SB 4.5±2.8%，TB7.5±4.6%）顯著高於SLE靜止期患者（SB 1.8±1.2%, TB5.5±5.3%）及正常對照組（2.7±2.3%，TB6.4±5.0%）(P﹤0.01)；PRLR和GHR特異結合率與SLE疾病活動性指標(SLEDAI）呈正相關。SLE患者外周血單個核細胞的GHR容量和PRLR容量與血清生長激素和泌乳素水平一致。SLE活動期血清生長激素和泌乳素升高，外周血單個核細胞的GHR容量和PRLR的容量也升高。結論 SLE患者PBMC高GHR容量和PRLR容量與SLE的發生有一定關係。

【關鍵詞】系統性紅斑狼瘡；生長激素；泌乳素；受體

Study on GH receptors and PRL receptors on peripheral blood lymphocytes in patients of systemic lupus erythematosus
Li Feng1, Rao Junchang1, Lu Yun2, Feng Shufang1, Deng Shouzhen2.
1Department of Dermatology, 2Department of Nuclear Medicine, Affiliated Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Objective To study the association of growth hormone (GH) and prolactin (PRL) and their receptors in patients with systemic lupus erythematosus. Methods We measured serum PRL and GH level with radioimmunoassay (RIA) in 25 untreated patients of active SLE, 20 patients of inactive SLE and in 20 gender-age-paired control subjects. We also measured peripheral blood lymphocytes (PBMC) GH receptors (GHR) and PRL receptors (PRLR) with radioactive binding ligand assay (RLBA). Results The specific binding (SB) ratio of PRLR was 6.7±2.3%(x±s), the total binding ratio was 10.5±4.6% (x±s) in active patients of SLE. The SB of PRLR in active patients was higher than that of inactive patients(SB 2.5±0.8%, TB 8.5±4.3%) and that of 20 control subjects(SB 1.9±1.2%, TB,9.3±6.4%) ( P<0.05). The SB of GHR in active patients of SLE (SB 4.5±2.8%,TB7.5±4.6%) was significantly different from that of inactive patients (SB 1.8±1.2%,TB5.5±5.3%) and that of normal groups(SB 2.7±2.3%,TB6.4±5.0%)( P<0.01).The TB of GHR was not significantly different among them (P>0.05). The serum GH and PRL level was also significantly increased in active patients of SLE (P<0.05). Conclusion The increase of GHR and PRLR in the PBMCs of SLE was certainly associated with pathogenesis of SLE.

Key Words : Systemic lupus erythematosus; Growth hormone; Prolactin; Receptor

慢性淋巴細胞白血病
(Chronic Lymphocytic Leukemia，CLL)

本病簡介
慢性淋巴細胞白血病是一種小淋巴細胞惡性增生性疾病，我國較少見，在全部急性白血病中占不到4％，本病多見於老年男性，病因尚未完全明瞭。
本病中醫診斷慢性血癌。多由年老體衰臟腑虧虛，氣血失調，毒邪浸淫，痰瘀內生所形成的癌病類疾病。

臨床表現
1．可有疲乏、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血。
2．體檢 可有淋巴結、肝、脾腫大。
3．臨床分期
(1) I期 淋巴細胞增多，可伴有淋巴結腫大。
(2) II期 I期加肝大或脾大或血小板減少(＜10O×10(9次方)/L)。
(3)III期 I期或II期加貧血(Hb＜100g／L)

診斷

一、基本檢查
1．血象 白細胞增多，一般為(30－2O0)×10(9次方)/L，分類中多以成熟小淋巴細胞為主，偶可見到原、幼淋巴細胞。貧血和血小板減少出現本病晚期。
2．骨髓象 骨髓有核細胞增生明顯至極度活躍，主要是淋巴細胞系統，以小細胞為主，原始和幼稚淋巴細胞較少見(5％－10％)。

二、進一步檢查
1．細胞化學染色 染色多數的淋巴細胞富含糖原顆粒。
2．免疫分型 其細胞表面標誌的不同，用相應的單克隆抗體可將其分為B細胞慢淋和T細胞慢淋。
3．染色體檢查 一半的慢淋白血病患者染色體出現異常，其中以12、14號染色體異常多見。

三、診斷要點
1．結合臨床表現、血象、骨髓象特點可作出診斷。
2．需與其他引起淋巴細胞增多的疾病鑒別，如病毒感染、結核、傳染性單核細胞增多症，淋巴瘤轉化為淋巴細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等。

治療方法

一、一般治療
本病起病緩慢，早期患者可暫不治療，但宜密切觀察病情變化，加強支持對症治療。
二、西醫治療
三、中醫治療
四、放射治療
僅用於因淋巴結腫大發生壓迫症狀者或化療後淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者，多用於局部放射。

西醫治療
化學治療(可選一種)
1．苯丁酸氮芥(瘤可寧)：每日4－8mg，分2－3次，口服，服藥期間，注意每週復查血象，根據變化及調整用量，直至病情控制。
2．聯合用藥
苯丁酸氮芥加強的松，或環磷酷胺加阿糖胞?(短程間隙給藥)。

中醫治療
一、辨證論治

1．脾虛毒伏證：無明顯症狀及體征，僅在偶然中發現白細胞總數增高，且以成熟淋巴細胞為主，或有乏力，納差，腹脹，汗出畏風表現，舌淡體胖，苔薄白，脈細或弱。益氣健脾。代表方：健脾丸加減。

2．氣鬱痰結證：周身瘰病如串珠，不熱不痛，按之尚軟，推之能動，舌淡紅苔白，脈弦滑。理氣散結。代表方：四海舒鬱丸合消瘰丸加減。

3．痰瘀互結證：結節漸增，由軟變硬，神疲形瘦，潮熱盜汗，脅下硬塊，固定不移，舌質紫暗，脈沉細澀。化痰祛瘀。代表方：和榮散堅丸合海藻玉壺湯加減。

4．痰瘀濕熱證：面色蒼白或萎黃，唇甲色淡，目黃，尿黃，瘰鬁漸增，由軟變硬，脅下痞塊，或皮下紫暗，或皮膚疤疹，丘疹，紅斑，舌紅苔黃膩，脈細稍數。清熱利濕化痰怯瘋。代表湯：茵陳四苓散合和榮散堅丸加減。

5．氣陰兩虛證：形體消羸，面色不華，發熱，或潮熱起伏，自汗盜汗，頭暈乏力，氣短懶言，口幹喜飲，腹脹納差，手足心熱，大便幹結，瘰病漸多，腹部痞塊。舌紅少律，脈細數。益氣養陰。代表方：三才湯加減。

二、單方驗方

小金散 馬錢子(制)、地龍、全蟲、制附子、姜半夏、五靈脂、制乳香、制沒藥，每片0．3g，每日服3g，孕婦忌服。

小金丹 每次一九，日2次，早、晚以小半杯黃酒送服。宜於慢琳有淋巴結腫大者，孕婦忌服。

犀黃丸 每次3g，日2次，以溫開水或黃酒溫服。瘡瘍膿潰外泄，孕婦或陰虛火旺者忌用。

療效判定

一、完全緩解
臨床症狀消失，受累淋巴結和肝、脾回縮至正常。外周血WBC=<10×19(9次方)/L，淋巴細胞絕對值＜4×10(9次方)/L，Hb和血小板正常。骨髓中淋巴細胞＜40％。

二、部分緩解
症狀減輕，累及淋巴結、肝脾的區域數和／或腫大體積比治療前減少50％以上，且無新的累及區域出現。外周血WBC、淋巴細胞絕對值和骨髓中淋巴細胞比例降至治療前50％以下。Hb和血小板正常或較治療前增加50％以上。

三、無效
臨床及實驗室檢查未達到上述部分緩解標準或反而惡化。

　　淋巴引流排毒是比較有效的排毒方法。其實淋巴系統是人體內的清道夫，亦是收集人體各器官毒素的主要媒介。在血液輸送養份氧氣過程中，還會收集毒素及代謝廢物過濾淨化，然後輸送至腎臟，經腹股溝到排泄系統排出體外。如果淋巴系統迴圈減慢，毒素便會積聚造成水腫及毒素積聚體內的情況出現。

　　要恢復淋巴正常速度運作，須透過高科技精密儀器，準確地加壓全身淋巴結的位置，使由血管滲透出含大量毒素及廢物的淋巴液，加快運行至每個淋巴結，從而加速排泄體內毒素，令身體機能及皮膚得到徹底潔淨。

　　一些美容者利用一種振動的儀器或是手法按摩，從腳底往上推，達到“淋巴引流排毒”作用。據專業醫師介紹，淋巴引流的功用是促進淋巴迴圈，加速淋巴的新陳代謝，幫助廢物排泄，並增進抵抗力，對人體具有良好的保健功能。

　　美容院�堭壎X的“淋巴引流排毒術”，操作大致如此：將整個臉部、頸部、肩膀抹上油，以拇指放在額頭中央，由眉頭到發際；從額頭開始，用大拇指由額頭中間往太陽穴的方向推；在臉頰處，以四指按壓鼻竇之後向兩旁移動到耳朵；食指、中指，從下巴中間推向旁邊，至耳朵下面；以拇指操作，由耳後沿胸鎖乳突肌推到鎖骨中間；手掌置於胸前，由中央鎖骨處往腋下推。重複多次。

　　聽起來已經比較複雜的操作，在實際實施過程中，需要注意的事項就更多了。首先，操作者必須熟知淋巴液的流向及淋巴結的位置，否則不但起不到加速淋巴新陳代謝的作用，還會產生副作用，即影響淋巴的正常生理活動。其次，按摩動作及適宜的用力程度都比較難掌握。與“洗腸美容”術一樣，接受此項護理的人也有很多限制。

　　那麼淋巴引流排毒法真的能起到所宣傳的作用嗎？專家介紹，淋巴系統是除了動脈、靜脈兩大循環系統以外的人體第三套循環系統，一些不容易透過毛細血管壁的大分子物質如癌細胞、細菌、異物等較易進入毛細淋巴系統進行迴圈，所以淋巴液�媟|混雜著老化及死亡的細胞及組織液。這些身體的廢棄物如果沉積在某一部位，就會造成局部腫大，若能加快淋巴系統的迴圈，的確有助於人體健康。欲促進淋巴系統迴圈，其實只要勤洗熱水澡，或是經常慢跑、游泳，就能加速血液迴圈，達到淋巴引流的目的。不必使用美容從業者推崇的用按摩或機器拍打的方式，那基本上是按摩或拍打肌肉，只能讓人有肌肉舒爽的感覺。

　　此外，多喝水也能加速淋巴系統迴圈，是方便又實用的排毒法。適度的運動、每天喝足八大杯水、吃得營養均衡、保證睡眠質量，這樣一來，人體的腸胃功能便會正常運行，廢物也就自動排出體外。這種天然的“體內環保”措施更值得推崇。（中國美容時尚）　　

日本ｊｉｋｅｉ大學醫學院婦產科ｉｓｏｎｉｓｈｉ等報告��在對?期及?期上皮性卵巢癌病人初次行腫瘤細胞減滅術中�� 同時行淋巴清掃術對治療鉑類耐藥的透明細胞腺癌及未分化腺癌有益。

目前淋巴清掃術對病人生存期的影響仍存在爭議��ｉｓｏｎｉｓｈｉ等進行的一項病例對照研究對?期及?期上皮性卵巢癌病人初次腫瘤細胞減滅術中行系統淋巴清掃術的作用進行了評估。研究者將９０例行腫瘤細胞減滅術的病人分為兩組：組４７例病人，包括１０例透明細胞腺癌和１０例未分化腺癌，行淋巴清掃術；組４３例病人，包括７例透明細胞腺癌和１６例未分化腺癌，不行淋巴清掃術。所用病人都接受了理想的腫瘤細胞減滅術（腹膜表面殘留病灶＜ ２ ｃｍ）��然後接受含順鉑或卡鉑的輔助化療。對兩組病人進行生存分析時考慮的因素包括特定的腫瘤細胞學類型（本身對鉑類耐藥的透明細胞腺癌及未分化腺癌）。兩組病人的分期、年齡、身體狀況、選擇的手術類型及細胞減滅術的種類均無顯著差異。

結果顯示��淋巴清掃術的併發症發生率可以接受，病人無死亡。生存比較顯示��如果細胞減滅手術效果很滿意��則淋巴清掃術能顯著提高對鉑類耐藥的透明細胞腺癌及未分化腺癌病人的生存率（ｐ＝０．００６）。ｃｏｘ比例分析顯示��淋巴清掃術是影響其生存率最重要的協變數��其次是腫瘤分期。但對鉑類敏感的漿液性腺癌病人，淋巴清掃術不能提高其生存率��僅腫瘤的分期對其生存率有顯著影響（?期對?期ｐ＜０．０１）。研究者認為�� 淋巴清掃術適用於對鉑類耐藥的透明細胞腺癌及未分化腺癌。需做隨機前瞻性研究進一步闡明淋巴清掃術的作用。

點評：人們通常認為晚期卵巢癌初次腫瘤細胞減滅術時，如殘餘癌灶<2 cm,應常規進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃。本文給我們帶來新的啟示：是否行淋巴清掃術還應參考組織類型與化療敏感性。當然，這一結論仍需前瞻性隨機大樣本病例研究的驗證。

免疫系統

免疫系統（immune system）是機體保護自身的防禦性結構，主要由淋巴器官（胸腺、淋巴結、脾、扁桃體）、其他器官內的淋巴組織和全身各處的淋巴細胞、抗原呈遞細胞等組成；廣義上也包括血液中其他白細胞及結締組織中的漿細胞和肥大細胞。構成免疫系統的核心成分是淋巴細胞，它使免疫系統具備識別能力和記憶能力。淋巴細胞經血液和淋巴周遊全身，從一處的淋巴器官或淋巴組織至另一處的淋巴器官或淋巴組織，使分散各處的淋巴器官和淋巴組織連成一個功能整體。免疫系統是生物在長期進化中與各種致病因數的不斷鬥爭中逐漸形成的，在個體發育中也需抗原的刺激才能發育完善。免疫系統的功能主要有兩方面：?識別和清除侵入機體的微生物、異體細胞或大分子物質（抗原）；?監護機體內部的穩定性，清除表面抗原發生變化的細胞（腫瘤細胞和病毒感染的細胞等）。

免疫系統在識別機體自身和非自身的細胞或抗原中有兩類細胞表面的結構特別重要：一類是T細胞和B細胞表面的特異性抗原受體；另一類是組織相容性抗原（histocompatibility antigen），編碼此類抗原的基因群稱主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex），簡稱MHC，故此抗原又稱MHC。MHC抗原在不同種動物之間以及同種動物不同個體之間均有所不同，故具有高度的特異性，但一卵性攣生兒及同一個體的所有細胞的MHC抗原則是相同的；因而異體移植的組織或器官均會引起機體的排斥反應。MHC抗原又分為兩類：?MHC-Ⅰ類抗原，廣泛分佈於個體的所有細胞表面；?MHC-Ⅱ類抗原，僅分佈於免疫系統的某些細胞表面，有利於細胞之間功能的相互協作，如識別抗原等。
　　
　　
扁桃體和脾臟

在人體的組織器官中，只有扁桃體和脾臟在顯微鏡下具有與淋巴結幾乎相同的構造。腺樣增殖體和額部扁桃體的任務都是消滅病菌。

由於扁桃體常與所吸入空氣中的抗原接觸，因此小孩子的扁桃體常由發炎的現象。
　　

脾臟為長橢圓形，呈淡紫色，長約12公分，位於左方季肋部、橫隔膜下方。雖然其位置和胃部接近，卻與消化系統無關，至於血液及循環系統由密切關係。脾臟含有大量的血液，高含氧血經由脾動脈進入脾臟內；低含氧血則經由脾靜脈帶離脾臟，而後注入門靜脈。脾臟內的血液是在一種叫做紅髓的輸送結締組織中流動著；紅髓與微血管不一樣，它沒有由內皮細胞所構成的管壁。

白髓是由一堆淋巴細胞所組成，四周被小動脈所包圍，如同鞘一般。脾臟與淋巴結一樣，可以生成淋巴細胞、製造抗體；因此脾臟能捕捉並摧毀體內的寄生物。此外，它還能產生白細胞，且遇緊急狀況或疾病時可釋放出大量的紅細胞。

脾臟為一溶血與造血的器官。它可以將老化而不能攜帶氧氣的紅細胞毀壞，在特殊疾病時又可產生新的紅細胞，以作為補充。
　　
　　
　　
　　 參考資料：
關注脆弱的免疫系統 李求是

我們的身體由許多相互關聯的系統組成。我們抵禦感染，抗擊腫瘤，離不開免疫系統。古語雲，正氣存內，邪不可幹。免疫系統就是人體的正氣。

但是，免疫系統又是很脆弱的。胸腺是重要的免疫器官，許多免疫細胞都要在胸腺內發育成熟，可是，胸腺又是體內最先衰老的器官。最新資料表明，人從出生開始，胸腺已開始衰退，18歲時，胸腺的功能已喪失大半。胸腺衰退後，體內的淋巴細胞開始獨立執行免疫任務，其中一群壽命較長的細胞（又稱長命淋巴細胞）代替了胸腺。可惜，這些細胞的壽命也只有30年。人近中年之時，這些細胞開始陸續自然死亡，醫學上稱之為凋亡，英文原意是自殺。此時，我們的免疫功能也步入衰退期。

肝臟是重要的免疫器官，許多免疫物質在此合成，許多外來入侵者在此被消滅。但是飲酒、服藥、勞累、疾病等都會破壞肝細胞，損害肝功能，使免疫力下降。現代醫學研究的另一重大發現就是證明了免疫系統也受神經內分泌系統的調控，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚都會損害人的免疫系統。

免疫系統是重要的，也是脆弱的，它需要我們的維護，這是保健新概念。
　　
　　 一、淋巴結

在淋巴結的表面有結締組織構成的被膜；被膜結締組織伸入淋巴結內形成小粱；淋巴結實質中，其外周染色較深的為皮質，中間色淺的為髓質。

1．皮質：由淋巴小結、副皮質區和皮質淋巴竇組成。
　　 淋巴小結：呈圓形或橢圓形，由淋巴細胞密集而成。淋巴小結中央染色較淺為生髮中心。
　　副皮質區：在淋巴小結之間和皮質深層，為一片彌散的淋巴組織，以T細胞為主,又稱胸腺依賴區。副皮質區內可見毛細血管後微靜脈，其內皮細胞為立方形。
　　皮質淋巴竇：在被膜下方及小梁周圍，染色稍淺、細胞較鬆散的區域為皮質淋巴竇。

2．髓質：由髓索和髓竇構成。
　　髓索：由淋巴細胞密集排列形成不規則條索狀結構，髓索相互連接成網，因切面關係，鏡下呈各種斷面。
　　 髓竇：髓索之間色淺處即髓竇。髓竇與皮質淋巴竇結構相同，竇壁襯以扁平的內皮細胞，竇腔內有網狀細胞、淋巴細胞及巨噬細胞，網狀細胞有突起，彼此連接成網。

二、脾
　　 脾表面有一層緻密結締組織即被膜，染成紅色，表面覆蓋有間皮。被膜伸入實質形成小梁。脾實質中染成藍色的密集淋巴組織為白髓，介於其間的紅色區域為紅髓。

1．髓： 白髓分散在脾內，由密集的淋巴細胞組成。
　　動脈周圍淋巴鞘：為包饒于中央動脈周圍的密集淋巴細胞,該區主要為T細胞,又稱胸腺依賴區。在切片上中央動脈多為橫切面（HE染色，圖6-2b）。
　　 脾小體：為淋巴小結，位於動脈周圍淋巴鞘一側。

2．紅髓 ： 位於白髓的周圍，由脾竇和脾索構成。
　　 脾索：呈條索狀，由含血細胞的淋巴組織構成。
　　 脾竇：脾索之間有許多擴大的毛細血管為脾竇，形態不規則，內皮細胞呈杆狀，細胞間有明顯的間隙。橫切面上，內皮細胞核為圓形，含核部分向竇腔突出。脾竇中可見各種血細胞。

三、胸腺
　　 胸腺表面是由結締組織構成的被膜，被膜向內延伸將胸腺分成許多不完全的小葉。胸腺小葉的周邊染色深為皮質，深部染色淺為髓質，因皮質不完全包圍髓質，髓質可相互通連。

1．皮質：由許多淋巴細胞和少量胸腺上皮細胞組成。因淋巴細胞排列密集，故染色深。
2．髓質：淋巴細胞較少而胸腺上皮細胞較多，故染色較淺。在髓質中有散在的大小不等的圓形或橢圓形胸腺小體，染成紅色。它是由胸腺上皮細胞同心圓排列而成。

四、扁桃體
　　 扁桃體表面覆蓋一層複層扁平上皮，上皮凹陷形成隱窩，在隱窩周圍有許多淋巴小結和彌散性淋巴組織。
　　
淋巴組織

　　 含有大量淋巴細胞的組織稱為淋巴組織（ lymphopid tissue），一般將淋巴組織分為兩種：

　　 1．彌散淋巴組織 彌散淋巴組織（diffuse lymphoid tissue）以網狀細胞和網狀纖維為支架，網眼中充滿大量淋巴細胞及一些漿細胞、巨噬細胞和肥大細胞等。淋巴細胞無明顯的境界，含有T細胞和B細胞，還常有高內皮的毛細血管後微靜脈，它是淋巴細胞從血液進入淋巴組織的重要通道。淋巴組織內及其周圍有許多毛細淋巴管，淋巴細胞可經此進入淋巴和血液迴圈,並經毛細血管後微靜脈再入淋巴器官或淋巴組織。抗原刺激可使彌散淋巴組織擴大，並出現淋巴小結。

　　 2．淋巴小結 淋巴小結（lymphoid nodule）又稱淋巴濾泡，是由B細胞密集而成的淋巴組織，邊界清楚，呈橢圓形小體。小結中央染色淺，細胞分裂相多，稱生髮中心（germinal center）。無生髮中心的淋巴小結較小，稱初級淋巴小結；有生髮中心的淋巴小結稱次級淋巴小結。次級淋巴小結的形成必需Th細胞的參與，故新生去胸腺動物或愛滋病患者均不能形成次級淋巴小結。在抗原刺激下，淋巴小結增大增多，是體液免疫應答的重要標誌，抗原被清除後淋巴小結又漸消失。
　　
淋巴器官
　　 淋巴器官是以淋巴組織為主構成的器官，依據結構和功能的不同分為兩類。?中樞淋巴器官（central lymphoid organ）：包括胸腺和骨髓，它們是淋巴細胞早期分化的場所。淋巴幹細胞在中樞淋巴器官內分裂分化，成為具有特異性抗原受體的細胞。中樞淋巴器官發生較早，出生前已發育完善，能連續不斷地向周圍淋巴器官及淋巴組織輸送處女型淋巴細胞。中樞淋巴器官不受抗原刺激的直接影響。周圍淋巴器官（peripheral lymphoid organ）：如淋巴結、脾和扁桃體，它們在機體出生後數月才逐漸發育完善，中樞淋巴器官不斷地將淋巴細胞輸入周圍淋巴器官。周圍淋巴器官是進行免疫應答的主要場所，無抗原刺激時其體積相對較小，受抗原刺激後則迅速增大，結構也發生變化，抗原被清除後以又漸恢復原狀。
　　
單核吞噬細胞系統

體最原始的一種防禦方式，至今仍具有重要的意義。Aschoff（1924）將這些吞噬細胞（除粒細胞外）和血液內的單核細胞以及骨髓和淋巴器官內的網狀細胞和內皮細胞歸納為 當異物或細菌侵入機體，體內各處的吞噬細胞（phagocyte）可吞噬清除異物，這是機一個系統，稱為網狀內皮系統（reticuloendothelial system,RES），並認為這些細胞的起源、形態和功能是相同的。此後的許多實驗發現，網狀細胞和內皮細胞在發生來源方面不同於巨噬細胞，又缺乏明顯的吞噬功能，也不能轉變成吞噬細胞，因此van Furth（1972）建議將此系統的網狀細胞和內皮細胞排除，改稱為單核吞噬細胞系統（mononuclear phagocytic system,MPS）。該系統包括結締組織的巨噬細胞、肝的枯否細胞、肺的塵細胞、神經組織的小膠質細胞、骨組織的破骨細胞、表皮的郎格漢斯細胞和淋巴組織內的交錯突細胞等。它們均來源於骨髓內的幼單核細胞，幼單核細胞分化為單核細胞進入血流，後者從不同部位穿出血管壁進入其他組織內，分別分化為上述各種細胞。

單核吞噬細胞系統在機體內分佈廣，細胞數量也很多，其功能意義不僅為吞噬作用，還有許多其他重要功能。如與機體的免疫功能密切相關，在免疫應答的起始階段，巨噬細胞等能處理抗原和分泌IL－Ⅰ，啟動淋巴細胞並促進其分裂與分化；在免疫應答的效應階段，巨噬細胞等又能集聚于病灶周圍，受淋巴因數等的啟動作用，成為破壞靶細胞和吞噬細菌的重要成分。巨噬細胞還能分泌數十種重要的活性物質，如補體成分、凝血因數、生長因數、活化因數、激素樣物質、?、細胞抑制物、細胞外基質成分、嘌呤與嘧喧產物、結合蛋白以及單核因數等；但並不是同時分泌這麼多的物質，而是在不同場合和不同啟動程度，受到不同的刺激下而產生不同的分泌物。巨噬細胞與淋巴細胞、粒細胞、肥大細胞在功能上有相互促進和相互制約的關係。當單核吞噬細胞系統功能失調時，可引致多種疾病。目前尚不能對巨噬細胞確定分型，但巨噬細胞的功能表達可有多種類型，在不同的環境條件下有不同的功能表現。
　　

巨噬細胞的活化是一個漸進的過程。當機體或局部未受到病原體等的刺激時，巨噬細胞等常處於靜息狀態，胞體較小，細胞器較不發達，幾乎不運動，但壽命較長而更新率低。在炎症或其他因數的刺激下，巨噬細胞從靜息轉向活化，細胞增大，代謝增強，溶?體增多，細胞的變形運動及吞噬能力均增強。在T細胞分泌的淋巴因數和干擾素的刺激下，巨噬細胞可進一步活化，活化巨噬細胞表面的MHC－Ⅱ類抗原陽性，能處理抗原，促進免疫應答，吞噬能力增強，吞噬速度增快。繼而在細菌脂多糖、內毒素和高濃度干擾素的刺激下，啟動為超活化巨噬細胞（hyperactivated macrophage），此時已不能處理抗原，但吞噬力更增強，還能釋放H2O2、超氧離子和腫瘤壞死因數等活性物質，代謝極活躍，但壽命短，不久即死亡。 （南京醫科大學 郭仁強）